การเลือกใช้น้ำตาเทียมโดยพิจารณาเรื่องสารกันเสีย

น้ำตาเทียมมีส่วนประกอบหลายชนิดด้วยกัน เช่น polymer, electrolyte, buffer, osmolarity ในท้องตลาด แบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม คือ
1. กลุ่มที่มีสารกันเสีย (preservative) และ
2. กลุ่มที่ไม่มีสารกันเสีย (preservative free)
สารกันเสียมีข้อดีคือ ยับยั้งการเจริญของจุลชีพ (microbial contamination) และ ลดการย่อยสลายทางชีวภาพ (biodegradation) สามารถแบ่งตามชนิดของสารกันเสีย ได้เป็น 3 ชนิดด้วยกัน
1. Oxidants จะเข้าสู่ cell membrane มีผลต่อ cell function จากการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างไขมัน โปรตีน และ DNA ของแบคทีเรีย แต่พบว่าเซลล์ของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมสามารถย่อยสารกันเสียชนิดนี้ได้ สารกันเสียชนิดนี้ได้แก่ Sodium perborate, Stabilized oxychlorocomplex (Purite®)
2. Detergent จะไปรบกวน lipid cell membrane และ cell membrane permeability พบว่าเซลล์ของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมไม่สามารถย่อยสารกันเสียชนิด นี้ได้ สารกันเสียชนิดนี้ได้แก่ Benzalconium chloride (BAK), cetrimonium, chlorobutanol, polyquaterium-1 (Polyquad®) สารกันเสียที่มีใช้บ่อยคือ BAK ซึ่งจะมีผลต่อ ocular surface ตั้งแต่ tear film โดยจะลด tear break up time, ลด Schirmer’s test ผลต่อ conjunctiva คือมี goblet cell loss, เพิ่ม inflammatory response ผลต่อ cornea คือ เพิ่ม corneal permeability และ ผลต่อ trabecular meshwork คือ มี apoptosis ของ trabecular meshwork cell ทำให้ความดันลูกตาเพิ่มขึ้น เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดต้อหินได้
3. Ionic buffer (SofZia®) เป็นสารกันเสียกลุ่มใหม่ ประกอบไปด้วย borate, sorbitol, propylene glycol และ zinc เมื่อหยอดยาที่ตาพบว่าส่วนประกอบในตัวยาจะแตกตัวเป็นสารตั้งต้น ซึ่งอ่อนโยนต่อดวงตา พบในยารักษาลดความดันลูกตา Travatan® Z

ปัจจัยที่ทำให้เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะเป็นพิษจาก BAK ได้แก่
- ความถี่ในการใช้ยาเพิ่มขึ้น
- มีการใช้ยาหยอดตาหลายๆชนิดร่วมกัน
- เป็นโรคเรื้อรังที่ต้องใช้ยาเป็นเวลานาน
- การ clearance ของยาลดลง
- ผิวกระจกตาไม่แข็งแรง (Compromised epithelium) ได้แก่ผิวกระจกตาถูกทำลาย หรือมีภาวะ inflammation
ดังนั้นการเลือกใช้น้ำตาเทียมกลุ่ม preservative free คือ
- Chronic moderate-severe dry eye ที่จำเป็นต้องใช้ยาบ่อยติดต่อกันเป็นเวลานาน
- Ocular surface disease เช่น SJS, OCP, chemical burn, LSCD
- Glaucoma ที่จำเป็นต้องใช้ยาหลายตัวติดต่อกันเป็นเวลานาน
- Immediate post-ocular surgery เช่น PKP, refractive surgery
ข้อด้อยของน้ำตาเทียมในกลุ่ม preservative free คือ ราคาสูง บรรจุภัณฑ์มีลักษณะปลายแหลม
อาจไม่เหมาะในผู้ป่วยที่มีอายุมาก และมีปัญหาเรื่องการเคลื่อนไหวเพื่อหยิบจับสิ่งของขนาดเล็ก
อย่างไรก็ดี ถึงแม้ BAK สามารถออกฤทธิ์ครอบคลุม microorganism ได้มากกว่า มี efficacy มากกว่า แต่มีปัญหาเรื่อง ocular surface มากกว่าจากการ disrupt tear film จึงมีกลุ่มน้ำตาเทียมที่เป็น mild preservative เข้ามาทดแทน โดยกลุ่มน้ำตาเทียม mild preservative ที่สำคัญมีดังนี้
1. Polyquaterium-1 (Polyquad®) เป็นกลุ่ม detergent ครอบคลุม เชื้อ bacteria และ yeast เนื่องจากสารกลุ่มนี้มี large molecular weight จึงเข้า ocular surface ได้ยาก ทำให้เกิด toxic น้อยกว่า BAK น้ำตาเทียมในกลุ่มนี้ เช่น Tear natural ® และ Systane ultra®
2. Stabilized oxychlorocomplex (Purite®) เป็นกลุ่ม oxidative ครอบคลุมได้ทั้ง bacteria, virus และ fungus โดยเมื่อตัว preservative ได้รับแสง จะแตกตัวเป็น water, oxygen, sodium และ chloride free radical ซึ่ง chloride free radial จะไป inhibit protein synthesis ของ microorganism ไม่ทำให้เกิด ocular surface damage น้ำตาเทียมในกลุ่มนี้ เช่น Cellufresh®, Refresh®และ Optive® ยาต้อหินเช่น Alphagan-P®
3. Sodium perborate เป็นกลุ่ม oxidative เช่นเดียวกับที่ใช้ใน oral hygiene system ครอบคลุมเชื้อ bacteria และ fungus โดยไป oxidizing cell membrane และเปลี่ยน membrane-bound enzyme เกิด modified protein synthesis ของ bacteria เมื่อสารกลุ่มนี้หยอดลงบนตาจะสลายเป็น Hydrogen peroxide free radical จะแตกตัวเป็นน้ำและ Oxygen ทำให้อ่อนโยนต่อผิวดวงตา และตัว Hydrogen peroxide free radical นี้เองเป็นตัวฆ่าเชื้อโรค น้ำตาเทียมในกลุ่มนี้ ได้แก่ Genteal®
โดย พญ.ศิริเนตร ดำรงพิศุทธิกุล
ผู้รับทุนประชุมราชวิทยาลัยฯ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
บรรณาธิการ พญ.ดวงพร อารยะพงษ์
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า