Exfoliation Syndrome

True exfoliation syndrome (TEX)

True exfoliation syndrome (TEX) มีลักษณะทางคลินิก คือ peeling translucent membrane of anterior capsule มักพบเป็น idiopathic หรือพบความสัมพันธ์กับการได้รับความร้อนสูงเป็นระยะเวลานาน ลักษณะทางตาที่พบได้ ได้แก่ double-ring sign หรือ partial capsulorhexis masquerade และ glaucoma ได้มีการศึกษาของโรงพยาบาลรามาธิบดี ทำการศึกษาในปี 2013-2016 คนไข้ 259 คน (424 ตา) พบว่าอุบัติการณ์การเกิดโรคแปรผันตรงกับอายุที่มากขึ้น โดยมีช่วงอายุอยู่ที่ 59-97 ปี โดยมีค่าเฉลี่ยอายุอยู่ที่ 75.2±7.05 ปี จากการศึกษานี้ทำให้เกิด new classification based on the characteristic changes in anterior capsule 
            Stage 1: Annular capsule thickening with distinct splitting margin
            Stage 2: Segmental inward detachment along the margin exhibiting a crescentic flap lying flat on the anterior lens
            Stage 3: A floating and folding translucent membrane with a serpentine free edge behind the iris
            Stage 4: A broad membrane within the pupil จากการศึกษาพบว่า detachment เริ่มจาก anterior zonular insertion ซึ่ง associated with zonular disruption และสามารถพบ multiple stages in 1 eye ลักษณะทาง histology ที่พบคือ anterior zonular disruption and capsular lamellar separation (thickness 3-18 μm) จากการศึกษาพบว่า mechanism การเกิด peeling and detachment of anterior capsule เกิดจาก iris movement และ aqueous flow  นอกจากนี้ยังพบ new associated findings เช่น cataract formation, pigment deposition, phacodonesis and angle-closure glaucoma

 

Natural history of exfoliation syndrome (XFS)

XFS ถูกค้นพบโดย John G lindberg ในปี 1917 โดยพบลักษณะ double-ring sign ในคนไข้ หลังจากนั้นได้มีการค้นพบว่า XFS/ pseudoexfoliation (PEX) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยของการเกิด open-angle glaucoma and angle closure glaucoma
Natural course XFS by clinical classification
            Preclinical stage: Not seen material deposit but can see deposit in histology
            Suspected PEX:    Precapsular layer ground-glass appearance
            Mini-PEX:            Focal defects of anterior capsule
            Classic PEX:        Classic 3 zone or double-ring sign

Intraocular findings

            Cornea: PEX keratopathy
            Anterior chamber: Pseudo-uveitis
            Iris/pupil: Poor pupillary dilatation, ruff
            Trabecular meshwork: increase IOP
            Zonules: Phacodonesis, malignant glaucoma
            Lens: Cataract, Lens subluxation

Extraocular finding: conjunctiva โดยพบ material deposit ใน conjunctiva biopsy

Systemic finding: ได้แก่ myocardial infarction, angina, stroke, TIA     

ความสัมพันธ์ระหว่าง XFS และ glaucoma จากการศึกษา EMGT study  พบว่า คนไข้ที่มี PEX ร่วมกับ ocular hypertension (OHT) จะพบ progression to glaucoma 55.1% ในเวลา 8.7 ปี แต่จะพบเพียง 27.6% ในคนไข้ที่มี OHT เพียงอย่างเดียว โดยมี risk ratio= 2 (p< 0.0001) และพบว่า initial IOP ในคนไข้ Pseudoexfoliation glaucoma (PEXG) จะสูงกว่าคนไข้ที่เป็น non-PEXG โดยพบเป็น 24 และ 20 mmHg ตามลำดับ อีกทั้งยังพบว่ามี glaucoma progression ที่แตกต่างกันโดยพบ visual field deterioration  ในกลุ่ม PEXG > hypertension glaucoma (HTG) > normotension glaucoma (NTG) โดยคนไข้จะเข้าสู่ blindness ภายใน 10 ปี, 13 ปี และ 100 ปี ตามลำดับ ดังนั้น early detection ในคนไข้กลุ่มนี้จึงมีความ สำคัญต่อ visual prognosis 

Laser and surgical treatment of XFG

การรักษาใน PEXG เป็นการท้าทายอย่างหนึ่ง เนื่องจากในคนไข้กลุ่มนี้มักพบการตอบสนองต่อยา ค่อนข้างต่ำ (poorly response) การรักษามักต้องการการ laser หรือการผ่าตัด การรักษาโดยการ laser ได้แก่

Trabeculoplasty พบว่าการรักษาโดยการใช้ SLT ได้ผลการรักษาที่ดีกว่า โดยพบ IOP spike น้อยกว่า ALT3

Laser iridotomy ใช้ในการรักษาในคนไข้ที่มี narrow angle ในการรักษาโดยใช้ laser ต้องพึงระวังเรื่อง IOP spike ซึ่งสามารถป้องกันได้โดยการให้ alpha agonists

            การรักษาโดยการผ่าตัด ได้แก่ trabeculectomy, EX-PRESS implant, tube implants

Genetic of XFS

            LOXL1 gene เป็น gene สำคัญที่เกี่ยวข้องกับ XFS โดยตั้งอยู่ที่ chromosome คู่ที่ 19 ในการศึกษาใหม่ GWAS (Genome-wide association studies) พบ gene ตัวใหม่ คือ CACNA1 ซึ่งทำหน้าที่ในการ transport calcium ion  across cell membrane โดยมีการศึกษา electronmicroscope in XFS eyes พบว่ามีระดับ calcium สูงขึ้นซึ่งสัมพันธ์กับระดับการสะสมของ XFS fibrils อีกทั้ง calcium ยังทำให้การสะสมของ fibrillin stable ขึ้นอีกด้วย

 

Update on exfoliation syndrome

ได้มีการค้นพบ 5 new loci ซึ่งมีความสัมพันธ์กับ XFS

1.      Proteasome maturation protein (POMP) อยู่ใน cytoplasmic reticulum ทำหน้าที่ในเรื่องของ cell apoptosis และ cell cycle arrest

2.      Major histocompatability complex class II, DR beta 5 (HLA-DRB5) อยู่ที่ antigen presenting cells ทำหน้าที่ในการสร้าง extracellular protein ที่มีผลต่อ immune system

3.      Transmembrane protein 136 (TMEM 136)

4.      Semaphorin 6A (SEMA6A) เป็น transmembrane protein ที่อยู่ใน neural tissue and dendritic cells

5.      RNA binding motif single stranded interacting protein 3 (RBMS3) เป็น tumor suppressor for inhibit cell proliferation

พญ.รินทรา หวังวิศวาวิทย์
ผศ.นพ.วีระวัฒน์ คิดดี