Risk factors of glaucoma and clinical practice

ในการบรรยายนี้ผู้บรรยายเน้นเฉพาะความสำคัญของ ocular blood flow

            มีการศึกษาพบว่า ocular blood flow ที่ลดลงทำให้เกิดผลเสียต่อผู้ป่วย  POAG   ทั้งในแง่การเพิ่ม prevalenceของต้อหิน  และเป็นปัจจัยทำให้ glaucoma progression มากขึ้น     เราประมาณ ocular blood flow ได้โดยการคำนวณค่า ocular perfusion pressure (OPP) ในคนปกติมีค่า OPP ที่ 44 – 62 mmHg

             พบว่าในผู้ที่มี OPP ต่ำกว่า 50-55 mmHg มีprevalence ของ  POAG สูงขึ้น 2-6 เท่า   และยังเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด glaucoma progression มากกว่าปกติ 1.5เท่า

            OPP คำนวณได้จากสูตร mean OPP = 2/3 x (mean arterial pressure – IOP)   โดย       mean arterial pressure = (1/3 x systolic blood pressure) + (2/3 x diastolic blood pressure)   จะเห็นได้ว่า OPP จะลดลงเมื่อ IOP เพิ่มขึ้น หรือ blood pressure (BP) ลดลง    จึงมีรายงานในบางการศึกษาว่า systemic hypertension ช่วยป้องกันการเกิด POAG ได้ อย่างไรก็ตามยังมีปัจจัยอื่นนอกเหนือไปจาก BP และ IOP ที่ส่งผลกับ OPP ด้วย ได้แก่ 1.  vascular dysregulation   ในบางการศึกษาพบว่าในผู้ป่วยกลุ่ม cardiovascular disease และ diabetes mellitus มีความเสี่ยงในการเกิด glaucoma progression สูงขึ้น  อย่างไรก็ตามสำหรับ migraine และ vasospasm บางการศึกษาพบว่าเป็น risk factor ของการเกิด glaucoma   แต่ก็มีรายงานถึง prevalence ของ migraine และ vasospasm ในผู้ป่วย glaucoma กลับไม่แตกต่างจากในกลุ่มประชากรทั่วไป    2. postural hypotension และผู้ที่มี nocturnal BP ลดลงต่ำกว่า 20% จาก baseline  พบว่ามี prevalence ของ glaucoma สูงขึ้น และ glaucoma progression มากขึ้น

            การวัด ocular blood flow โดยตรงนั้นทำได้ยาก เนื่องจากต้องใช้เครื่องมือที่มีความไว(sensitive) เพียงพอที่จะตรวจพบความเปลี่ยนแปลงของ hemodynamic เพียงเล็กน้อยได้ ผู้ตรวจต้องมีความชำนาญสูง อีกทั้งยังไม่มีข้อสรุปในเรื่องตำแหน่งที่ควรจะทำการวัด  แต่ก็มีการศึกษา ocular blood flow โดยการใช้ imaging ทางตา ต่างๆ เช่น

-                   Doppler ultrasound of ophthalmic artery พบว่าในผู้ป่วย POAG มี retrobulbar blood flow และ retinal blood flow ที่ลดลง

-                   Laser speckle flowgraphy บริเวณ optic nerve head พบว่ามี blood flow ลดลงในกลุ่ม pre-perimetric glaucoma

-                   OCT angiography บริเวณ optic nerve เพื่อวัดปริมาณ disc flow index พบว่าในกลุ่ม early glaucoma มี disc flow index ลดลง 25%

Application for daily use          

            ควรซักประวัติผู้ป่วยเกี่ยวกับ ประวัติโรคความดันโลหิตสูง และการใช้ยาลดความดันโลหิต   อาการของ vasospasm เช่น migraine, Raynaud phenomenon  ประวัติ Sleep apnea ซึ่งอาจสัมพันธ์กับการเกิด hypoxia ระหว่างการนอนหลับ  ประวัติการเสียเลือด ภาวะโลหิตจาง  และประวัติ postural hypotension  

            ควรประเมินเรื่องการรักษา hypertension ว่าได้รับยาลดความดันโลหิตมากเกินความจำเป็นหรือไม่ และอาจพิจารณาปรับยาหรือปรึกษากับแพทย์ผู้ให้การรักษา hypertension ในการเลือกให้ยาลดความดันโลหิตในช่วงเช้า เพื่อลดการเกิด nocturnal hypotension  และหากเป็นไปได้ ผู้บรรยายแนะนำว่าควรหลีกเลี่ยงการให้ topical beta-blocker ในการรักษาผู้ป่วยในกลุ่ม normal tension glaucoma เพราะอาจส่งผลกับ BP และ OPP ได้

           

Angle-closure risk factors

            ผู้บรรยายแบ่งปัจจัยเสี่ยงที่มีผลต่อการเกิด angle-closure glaucoma (ACG) ออกได้เป็น4 หัวข้อ ได้แก่ ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับ 1. Demographic   2. Anatomic/Biometric  3. Dynamic/Physiological และ  4. Familial/Genetic

Demographic factors

            การศึกษาในสิงคโปร์พบว่า  incidence ของ primary angle-closure (PAC) พบในผู้หญิงมากกว่าชายถึง 2.4 เท่า และในกลุ่มอายุมากกว่า 60 ปี พบมากกว่า 9 เท่าเมื่อเทียบกับกลุ่มอายุน้อยกว่า 60 ปี   และพบ PAC ในเชื้อสายจีนมากกว่ามาเลย์ และอินเดีย

Anatomic/Biometric factors

            ได้แก่ การมี shallow central anterior chamber depth(ACD), short axial length, thick and anterior lens position

            โดยพบว่าผู้มี anterior chamber depth (ACD) < 2.8mm เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด PAC ขึ้นกว่า 4.2เท่า เมื่อเทียบกับกลุ่มที่มี ACD ≥3.0mm

            ปัจจุบันมีการศึกษาเพื่อหา anatomic/biometric risk factors โดยอาศัยการใช้ imaging เช่น anterior segment OCTมากขึ้น ทำให้พบว่าการเกิด PAC สัมพันธ์กับ iris thickness, anterior chamber area/volume, anterior chamber width(ACW) และ lens vault (LV)    โดย ACW ที่น้อยบ่งบอกว่ามี crowded anterior chamber ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด PAC          ส่วน LV เป็นค่าที่บ่งบอกว่า lens ยื่นเข้าไปในanterior chamberมากเพียงใด ยิ่งมีค่ามากก็ยิ่งเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด PAC

Dynamic/Physiological factors

            เมื่อเปรียบเทียบกลุ่ม PACG และ POAG ในขณะที่ม่านตาขยายเต็มที่พบว่า iris volume ของผู้ป่วย PACG จะมากกว่า POAG และเมื่อม่านตาหดตัวเพื่อตอบสนองต่อแสง ความเร็วในการหดตัวของม่านตาใน PACG ช้ากว่ากลุ่ม POAG อย่างชัดเจน

            จึงมีการศึกษาต่อมาซึ่งพบว่าในม่านตาของผู้ป่วย PACG มีปริมาณ collagen type I มากกว่าในกลุ่ม POAG  อยู่ 2 เท่า และมากกว่าในกลุ่มที่ไม่เป็นต้อหินถึง 5.2 เท่า    และมีการ express ของ SPARC gene บนม่านตา ซึ่งทำหน้าที่ในการสร้าง collagen และทำหน้าที่เป็น tissue repairing/remodeling มากกว่ากลุ่ม POAG ถึง 3.3 เท่า และมากกว่าในกลุ่มที่ไม่เป็นต้อหินถึง 13.6 เท่า      การ expression ของ SPARC gene จึงอาจเป็นหนึ่งในปัจจัยที่ทำให้ iris ของผู้ป่วย PACG สามารถรีดน้ำออกจากตัวได้น้อย จึงมี volume มากกว่าปกติในขณะที่ม่านตาขยายตัว  

ดังนั้นการที่ PACG มี iris volume มากกว่าเมื่อม่านตาขยาย และมีความเร็วในการตอบสนองต่อแสงช้ากว่าอาจเป็นปัจจัยที่ทำให้เกิด angle closure ได้

Familial/Genetic factors

            Prevalence ของ PACG ในผู้ที่มี first-degree relative เป็น PACG นั้นอยู่ประมาณ 1-12% ซึ่งสูงกว่าในประชากรทั่วไปที่มี prevalence เพียง 0.1% โดยเฉพาะในชาวสิงคโปร์เชื้อสายจีน ซึ่งพบว่าถ้ามีพี่น้องสายตรงเป็น  PACG มีโอกาสถึง 50% ที่ผู้ป่วยรายนั้นจะมี narrow angle      จึงควรแนะนำให้ญาติของผู้ป่วย PACG มาตรวจคัดกรองต้อหินมุมปิดด้วย

            ในปัจจุบันมีการค้นพบ gene/loci ที่เกี่ยวข้องกับ PACG ทั้งหมด 8gene/loci ได้แก่ COL11A1, PLEKHA7, PCMTD1-ST18, HGF, HSP70, MFRP, MMP9 และ NOS3  ซึ่งแต่ละgene/loci ทำหน้าที่แตกต่างกัน จึงยังเป็นคำถามสำหรับงานวิจัยในอนาคตเพื่อศึกษาว่า gene/lociดังกล่าวทำให้เกิด PACG ได้อย่างไร

นพ. ธนิดนย์  บุญวิทยา

อาจารย์ นพ. วสุ  ศุภกรธนสาร