Diabetic retinopathy (DR): New Management Paradigm

Diabetic retinopathy (DR): New Management Paradigm

1.          Prevalence and Risk Factor

·      Diabetic mellitus (DM) เป็น global endemic disease มีแนวโน้ม prevalence สูงขึ้นในทุกๆ area โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในกลุ่มประเทศพัฒนาใหม่ในแถบเอเชีย

·      Risk factor ในการที่จะพัฒนาไปเป็น DR ในผู้ป่วย DM ไม่ต่างกัน ไม่ว่าจะเป็นทางฝั่ง Asian หรือ western

2. New paradigm in systemic control

·      DR เป็น 1 ใน systemic microvascular complication (นอกเหนือจาก diabetic nephropathy, diabetic peripheral neuropathy) ซึ่งต้องได้รับการรักษาโดย management systemic condition

·      Risk factor ที่มีหลักฐานว่า association กับ DR

o   Glucose level

§  โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน T1DM > พบว่าลดโอกาส develop ไปเป็น DR 75%, และในคนที่เป็น DR แล้วลดโอกาส visual loss 50%

o   Systemic Blood Pressure

§  Tight BP control ลดอัตราการเกิด DR ได้พอๆกับ tight glucose control (UKPDS study)

o   Dyslipidemia > มี strong association กับภาวะ Diabetic macular edema (DME)

§  ACCORD study multicenter RCT ได้ข้อสรุปว่า การใช้ยา dyslipidemia drug (fenofibrate) ร่วมกับ glycemic control ลดอัตราการ develop DME และ DR ได้

3. Imaging

·      การนำ ultrawide field fundus angiography ซึ่งสามารถถ่ายภาพ ได้กว้างมากขึ้นถึง 200 degree สามารถช่วย detect fundus ที่มีลักษณะ predominant peripheral lesion (PPL) (มี 50 % ของ nonperfusion area อยู่บริเวณ periphery ภายนอก ETDRS 7 standard field) ซึ่งสามารถ detect nonperfusion area มากขึ้นถึง 60%  นำไปสู่การเปลี่ยนแปลงการรักษาและการดำเนินโรคในอนาคต

4.Laser in anti-VEGF era

·      แม้จะมี anti VEGF แต่ยังมีความจำเป็นต้องใช้ LASER ใน DR ในกรณีดังต่อไปนี้

o   PDR: PRP

o   Non-central involvement (nci) DME: macular focal / grid laser

5.anti VEGF in DME

·      ใน DR clinical research network (DRCR.net) protocol I สรุปว่า การ treat ci-DME ด้วย anti VEGF + deferred laser gain VA และลด CST มากที่สุดที่ 5 ปี เมื่อเทียบกับกลุ่มอื่น ผู้บรรยายแนะนำว่า ควรพิจารณา ci-DME ที่ VA แย่กว่า 20/32 ทุกรายโดย

o   Anti VEGF injection 6 เข็มติดต่อกันห่างกันเข็มละ 4 สัปดาห์ โดยมีเพียงข้อยกเว้นเดียวคือ VA ดีกว่า 20/20 และ OCT central subfield thickness (CST) < 250 mcm จึงหยุดฉีด

o   หลังครบ 6 เดือน

§  กรณีไม่ดีขึ้นภายหลังจากฉีดไปแล้ว 2 เข็มแรก ให้ add focal/grid laser และ defer anti VEGF

·      หาก f/u แล้วแย่ลง (CST > 10%, VA ETDRS แย่ลง 5 ตัวอักษร) ให้ฉีด anti VEGF ใหม่

·      หากดีขึ้น หลังยิง laser ให้ defer laser ไปอีก 2 เดือน แล้ว follow up

o   การเลือก anti VEGF ยึดตาม protocol T หากVA > 20/50 ใช้ตัวใดก็ได้ไม่ต่างกัน, หาก VA <= 20/50 aflibercept จะ gain VA และลด CST มากที่สุด

6.anti VEGF in PDR

·      จาก DRCR.net protocol S, RISE / RIDE, VIVID / VISTA study สรุปว่า

o   Anti VEGF สามารถ improve DR severity

o   Slow progression of DR

o   ป้องกันการแย่ลงของ posterior non perfusion area ได้ ส่วนบริเวณ peripheral ยังต้องศึกษาเพิ่ม

o   Anti VEGF สามารถนำมาใช้รักษา PDR ได้

7.Surgery

·      มี innovation หลักๆ 3 อย่างที่มีการคิดค้นขึ้นเกี่ยวกับ retinal surgery คือ 27 guage vitrectomy, 3D head up retinal surgery (เปลี่ยน analog เป็น digital image), intraoperative OCT ซึ่ง มีการ debate ที่การประชุม AAO 2015 มีการคัดค้านมากกว่าเห็นด้วย กับทั้ง 3 innovation

·      DISCOVER study เป็น surgeon feedback study เกี่ยวกับ intraoperative OCT พบว่า ประมาณ 50% ได้ข้อมูลเพิ่มเติม, 26% ที่เปลี่ยนแผนการผ่าตัด และพบว่าไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงจากการใช้ intraoperative OCT

8.Screening

·      ICO ได้ออก guideline DR screening แต่ก็ยังไม่สามารถปฏิบัติตามแนวทางได้ในผู้ป่วยทุกคน เนื่องจากปัญหาต่างๆ เช่น ผู้ป่วยเบาหวานมีค่อนข้างมาก, จักษุแพทย์ไม่เพียงพอ, เป็นภาระในการต้องมา follow up เป็นต้น ผู้บรรยายจึงได้เสนอแนวทางที่อาจช่วยการ screen DR ดีขึ้นได้ เช่น

o   Telemedicine screening โดย nonphysical grading

o   Extended screening interval: มีการศึกษาหนึ่งกล่าวว่า ในผู้ป่วย DM ที่ผลการตรวจเป็น non DR อาจ extend การ follow up ได้ถึง 2 ปี และลดปริมาณผู้ป่วยที่มา ติดตามถึง 40% ใน 1 ปี

o   Automated grading

9.DRCR.net ในอนาคตที่อยู่ระหว่างการศึกษา

·      Protocol V ศึกษาการฉีด anti VEGF ในผู้ป่วย ci-DME ที่มี VA ดี (>=20/20) โดยแบ่งผู้ป่วยเป็น 3 กลุ่ม คือ 1. Prompt anti VEGF, 2.   Initial focal/grid laser with deferred anti VEGF เมื่อ VA drop, 3. Observe with deferred anti VEGF โดยมี primary outcome คือ อัตราส่วนของตาที่ VA drop ลงมากกว่าหรือเท่ากับ 5 อักษร ETDRS ใน 2 ปี

·      Protocol AA เป็น prospective observational study โดยเลือกผู้ป่วย NPDR แบ่งเป็น 2 กลุ่ม เปรียบเทียบ ultrawide field (UWF) image กับ standard ETDRS 7 field ปีละครั้งติดต่อกัน 4 ปี โดยตรวจวัด VA, OCT, eye exam ทุกๆ visit เพื่อดูว่า peripheral DR lesion ที่ detect ได้เฉพาะเมื่อใช้ UWF จะสามารถทำนาย DR worsening หรือ improvement เพื่อเปลี่ยนการ management ของผู้ป่วยในอนาคตได้หรือไม่

·      Protocol W เป็น prevention RCT เพื่อดูว่าในผู้ป่วย severe NPDR ที่ยังไม่มี ci-DME ซึ่งมีความเสี่ยงอยู่แล้วที่จะเกิดภาวะสูญเสียการมองเห็นในอนาคต (ทั้งจาก PDR และ ci-DME) หากฉีด anti VEGF ป้องกัน จะสามารถป้องกันการเกิด vision threatening outcome ได้หรือไม่ โดยแบ่งผู้ป่วยเป็น 2 group คือ 1. prompt anti-VEGF, 2. sham injection และดูอัตราการเกิด event ที่ 2 ปี ว่าต่างกันหรือไม่

นพ. นนทวัตร ชีวเรืองโรจน์

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ นพ. ธนภัทร รัตนภากร

ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น